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Um die Regulierung Ihres Unfalls sofort veranlassen zu können, benötigen wir einige Angaben.
Die mit * gekennzeichneten Angaben sind erforderlich.
 

1

Absender

 

2

Verletzte Person

 

3

Versicherungsschein-Nummern

 ?
 ?
 

4

Angaben zum Unfallgeschehen

Arbeitsunfall        
Wegeunfall (von/zur Arbeitsstelle)        
Bei Tätigkeiten für den Haushalt (auch Einkauf)?        
Im privaten, häuslichen Bereich?        
War die verletzte Person Fahrzeuglenker?        
Besaß sie die erforderliche Fahrerlaubnis        
Hatte sie vor dem Unfall Alkohol, Drogen oder Medikamente zu sich genommen?        
       
 

5

Gesundheitsfragen

 

6

Weitere Unfallversicherungen

 

7

Bankverbindung

 ?
oder
 

8

Erklärung

Mit dem Absenden dieser Schadenanzeige erkläre ich, dass meine Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind und mir bekannt ist, dass bewusst unwahre oder unvollständige Angaben zum Verlust des Anspruches führen, auch wenn dem Versicherer durch die Angaben kein Nachteil entsteht.

Gleichzeitig willige ich ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich in Verbindung mit der beantragten Versicherungsleistung ergeben, an den Rückversicherer sowie an den Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft und andere Versicherer zu Beurteilung der Ansprüche weitergibt. Auch willige ich ein, dass die Versicherer der NÜRNBERGER VERSICHERUNGSGRUPPE, soweit es der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient, allgemeine Vertrags-, Abrechnungs- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an ihre Vertreter weitergeben. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer weitergegeben werden und an Vertreter, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Auf Wunsch werden mir zusätzliche Informationen zur Datenübermittlung übersandt.

Diese Erklärung gebe ich für die/den von mir gesetzlich Vertretene(n)

ab, weil er/sie die Bedeutung dieser Erklärung nicht selbst beurteilen kann.

Im Einzelfall kann es erforderlich sein, dass der Versicherer neben dieser Schadenmeldung weitere Fragen stellt und um zusätzliche Erklärungen bittet.
 

9

Dokumentenanlage(n)

Anlage zu dieser E-Mail hinzufügen (1 - 20 MB, doc xls ppt pdf bmp jpg jpeg tif tiff tcr)
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10

Sicherheitshinweis

Für sichere und beglaubigte elektronische Transaktionen auf den Leitungswegen im Internet setzt die NÜRNBERGER Versicherungsgruppe das SSL-Zertifikat der Firma THAWTE ein.
 

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Weiter

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