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Schadenmeldung Haftpflicht

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1

Versicherung
Name des / der Versicherten *
Vorname *
Versicherungsschein-Nummer *		?

2

Absender
Meldung als *	Versicherte/r Geschädigte/r Beauftragte/r des / der Versicherten Beauftragte/r des / der Geschädigten
Name *
Vorname *
Straße, Nr. *
PLZ *
Ort *
Telefon *
Mobiltelefon
Fax
E-Mail *
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)

3

Schadenschilderung
Schadentag (TT.MM.JJJJ) *
Schadenort (max. 25 Zeichen)
Schadenschilderung Bitte schildern Sie in eigenen Worten kurz den Schadenhergang
Schadenhöhe

4

Geschädigte/r (falls nicht oben angegeben)
Name
Vorname
Straße, Nr.
PLZ
Ort
Telefon
Mobiltelefon
Fax
E-Mail
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)

5

Dateianlage(n)
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6

Sicherheitshinweis
Für sichere und beglaubigte elektronische Transaktionen auf den Leitungswegen im Internet setzt die NÜRNBERGER Versicherungsgruppe das SSL-Zertifikat der Firma THAWTE ein.

7

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